دبستان پسرانه امام حسین بارجین (ع) شهرستان میبد – سال تحصیلی 1403-1402

دبستان پسرانه امام حسین بارجین (ع) شهرستان میبد – سال تحصیلی 1403-1402

فرم ثبت نام و گردآوری اطلاعات دانش آموزان

* با توجه به اینکه کلیه تصمیمات و برنامه ریزی های مرکز آموزشی بر مبنای اطلاعات این فرم انجام می پذیرد، لذا در تکمیل اطلاعات دقت لازم را مبذول فرمایید.

* تکمیل گزینه هایی که جلوی آن کلمه Required می باشد. ضروری می باشد.

مشخصات و اطلاعات فردی دانش آموز:

نام و نام خانوادگی(Required)

نام نام خانوادگی

کد ملی(Required)

سریال شناسنامه(Required)

تاریخ تولد(Required)

محل تولد(Required)

محل صدور(Required)

فرزند چند هستید؟(Required)

تعداد بردادر(Required)

تعداد خواهر(Required)

دین(Required)

مذهب(Required)

نوع بیماری یا مصرف داروی خاص:(Required)

ایتام(Required)

پدر و مادرم در قید حیات هستند

پدر مرحوم

مادر مرحوم

پدر و مادر مرحموم

ایثارگری(Required)

از خانواده شاهد نیستم

فرزند شهید

فرزند ایثارگر

سایر

با چه کسی زندگی می کنید(Required)

خانواده

پدر

مادر

سایر

فرزند طلاق(Required)

خیر	بله

دسترسی فضای مجازی(Required)

موبایل

تبلت

کامپیوتر یا لپ تاپ

دسترسی به تمام موارد را دارم

سایر

دست برتر(Required)

راست	چپ

همراه دانش آموز(شاد)(Required)

معدل سال گذشته(توصیفی):(Required)

نام آموزشگاه محل تحصیل سال گذشته:(Required)

استفاده از جهش تحصیلی(Required)

بله	خیر

توضیحات ضروری:

در صورتی که لازم می دانید اطلاعات اضافی، ارائه نمایید لطفا ذکر نمایید.

مشخصات و اطلاعات پدر دانش آموز:

نام و نام خانوادگی پدر دانش آموز:(Required)

نام نام خانوادگی

نام پدر:(Required)

تاریخ تولد(Required)

کد ملی(Required)

شماره شناسنامه :(Required)

محل تولد(Required)

محل صدور(Required)

میزان تحصیلات:(Required)

رشته تحصیلی:(Required)

عنوان دقیق شغلی:(Required)

محل کار:(Required)

تلفن محل کار:(Required)

آدرس محل کار:(Required)

شاغل در آموزش و پرورش(Required)

بله	خیر

کد پرسنلی: (در صورت شاغل در آموزش و پرورش)

وضعیت ایثارگری(Required)

رزمنده	آزاده	جانباز	ایثار گر نمی باشم

درصد جانبازی (در صورت ایثارگری)

مدت اسارت:

مدت رزمندگی:

در چه زمینه ای میتوانید به آموزشگاه کمک کنید:

شماره همراه:(Required)

توضیحات ضروری:

مشخصات و اطلاعات مادر دانش آموز:

نام و نام خانوادگی مادر(Required)

نام نام خانوادگی

نام پدر(Required)

تاریخ تولد(Required)

کد ملی(Required)

شماره شناسنامه(Required)

محل تولد(Required)

محل صدور(Required)

میزان تحصیلات:(Required)

رشته تحصیلی:(Required)

عنوان دقیق شغلی:(Required)

محل کار:

آدرس محل کار:

تلفن محل کار:

شاغل در آموزش و پرورش(Required)

بله	خیر

کد پرسنلی: (در صورت شاغل در آموزش و پرورش)

بله	خیر

در چه زمینه ای میتوانید به آموزشگاه کمک کنید:

شماره همراه:(Required)

توضیحات ضروری

مشخصات محل سکونت:

مالکیت مسکن(Required)

ملکی	استیجاری	با بستگان

آدرس منزل(Required)

خیابان اضافه آدرس شهر ایالت / استان / ناحیه کد پستی کشور

آدرس منزل جدید:

در صورت تغییر آدرس:

تلفن ثابت(Required)

تلفن بستگان(Required)

بدین وسیله اعلام می دارد صحت اطلاعات فوق مورد تأیید اینجانب بوده و هرگونه مسئولیتی را در این زمینه عهده دار می باشم.(Required)

تایید می کنم.